Bröstsmärta är en vanlig orsak till att patienter söker akut sjukvård. Bröstsmärta som varar längre än 15 minuter bör bedömas av läkare.
Initialt ska de allvarligaste tillstånden uteslutas: Akut hjärtinfarkt, Instabil angina pectoris, Aortadissektion, Lungemboli/lunginfarkt, Pneumothorax.
DIFFERENTIALDIAGNOSER
HJÄRTA
Angina pectoris – Dov, kramande smärta i samband med fysisk ansträngning eller psykisk påfrestning. Ibland utstrålning mot hals, käkar, armar. Går över efter några minuters vila. (Varianter: Spasmangina: inte relaterat till ansträngning, ofta natt eller morgon. Syndrom X: typiska anginösa besvär, positivt arbetsprov men inga signifikanta stenoser på kranskärlsröntgen.)
Hjärtinfarkt – Smärtans karaktär och lokalisation liknar den vid angina men är ofta mer intensiva och mer ihållande. Dyspné, blekhet och svettning är vanligt. Hjärtinfarkt kan leda till cirkulationspåverkan, arytmier, hjärtinsufficiens och cirkulatorisk chock.
Kranskärlsdissektion (SCAD) – Klinisk bild liknar angina/hjärtinfarkt. Vanligare hos kvinnor.
Perimyokardit – Lägesrelaterad retrosternal smärta som förvärras vid djupandning. Dyspné, hosta, feber, palpitationer, trötthet, dyspné, hosta, ledsmärta och klåda förekommer.
Post infarktsyndrom
Post-kardiotomisyndrom
KÄRL
Aortadissektion – Akut smärtdebut. Retrosternal smärta med utstrålning mot rygg mellan skulderbladen. Smärtan kan röra sig mot buken om dissektionen utbreder sig distalt. Vanligt med vegetativa symtom (kallsvettning, illamående, ångest, andfåddhet, matthet, svaghet och svimning). Vanligast 40-70 års ålder.
LUNGA/PLEURA
Lungemboli – Plötsligt svår dyspné. Tryckande känsla mitt i bröstet, hosta, håll, hemoptys. Ofta även yrsel, takykardi, cyanos, kallsvettning och hypotension. Sänkt O2-saturation.
Pneumothorax – Plötslig dyspné och andnings- och/eller rörelserelaterad smärta i bröstkorg. Vanligen ung pat i samband med idrottsaktivitet eller äldre, kroniskt lungsjuk patient.
Bronkit – Samtidiga förkylningssymptom.
Pleurit – Smärtan är rörelse- och andningsrelaterad, ytlig och lokal. Ofta även infektionssymptom.
Malignitet – Smärta liknar ofta den vid pleurit eller perikardit.
NERVSMÄRTA
Neurogen smärta är skärande/brännande/stickande. Korsar ej medellinjen. Är ibland associerade med andra neurologiska symtom som parestesier och senibilitetsbortfall.
Herpes-zoster/post herpetisk neuralgi – Ensidig, långvarig smärta som begränsas till ett eller några dermatom.
GI-KANAL
Bröstsmärta kan orsakas av flera tillstånd i GI-kanalen som exempelvis GERD, motorikrubbning i esofagus, bråck, gasbesvär, gallvägssjukdom, ulcus, pankreatit och abscesser.
Gastroesofageal reflux – Ofta en dov, kramande smärta. Andra symptom är globuskänsla, halsbränna, hosta eller andnöd.
MUSKLER/SKELETT
Mb Tietze, myalgi i interkostalmuskler, virusinfektion med diffus smärta i muskulatur.
PSYKISKA ORSAKER
Flera olika psykiska tillstånd kan ge obehag i bröstet. Panikångest, generaliserat ångestsyndrom, somatiseringssyndrom.
Handläggning
Undersökningar
AUSKULTATION
Gnidningsljud – Perimyokardit, Pleurit
Nytillkommet blåsljud – Aortadissektion
Hypersonor perkussionston, nedsatta andningsljud – Pneumothorax
EKG
Normalt EKG vid aortadissektion
Lungemboli – Ibland tecken på akut högerkammarbelastning (T-negativitet i V1-V4).
BLODTRYCK
Vid aortadissektion skiljer sig blodtrycket åt mellan armarna (>20 mmHg).
EKOKARDIOGRAFI
Lungemboli – Högerkammarbelastning
KRANSKÄRLSRÖNTGEN
DT THORAX/BUK
Aortadissektion
Lungemboli DT-lungemboli
Malignitet
LUNGRÖNTGEN
Misstanke om perimyokardit: Röntgen cor/pulm
Pneumothorax
Malignitet
Provtagning
Hb, CRP, SR, LPK, Troponin-T/-I, blodgas, FDP, D-dimer.
Myokardskademarkörer: Troponin
Datortomografi kranskärl, isotopundersökning, PET-hjärta eller stress-EKO
Misstanke om perimyokardit: SR, CRP, LPK
D-Dimer
Blodgas
Cytologisk analys